复印病历委托书范本2017

病历复印申请表是一款病人家属在复印病历时需要填写的委托书或申请报，完整填写后，才能有目的的复印病人病历，需要的医院机构或家属们，欢迎来绿色资源网站免费下载！

病历可复印的资料有哪些？

根据医疗事故处理条例第10条的规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查报告单。住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、性别、年龄等一般项目，有主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，有初步诊断和治疗意见等。

复印病历要提供什么材料？

为贯彻“医疗事故处理条例”及“医疗机构病历管理规定”特制定本办法：

一、可受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近亲属或其代理人 3、保险机构

二、我院由医务处或门诊部的专（兼）职人员负责受理复印或复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按下列要求提供有关证明材料： 

（一）患者本人办理

患者本人有效身份证明及身份证明复印件。 

（二）患者代理人办理

1、患者本人有效身份证明及身份证明复印件。 

2、患者代理人的有效身份证明及身份证明复印件。

3、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、出生证、结婚证、单位证明信等复印件）。 

4、如患者为未成年人，须监护人持本人身份证及患者委托书办理。 

（三）死亡患者近亲属办理的 

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。 

3、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 

（四）死亡患者近亲属代理人办理的 

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、死亡患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。 

3、死亡患者近亲属代理人有效身份证明及身份证明复印件。 

4、死亡患者与其近亲属代理关系的法定证明材料。 

5、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 

（五）保险机构办理的

1、单位介绍信。

2、保险机构承办人员有效身份证明及身份证明复印件。 3、患者委托书。

4、患者本人有效身份证明的复印件。 5、患者保险合同复印件。

6、患者已死亡的需出具死亡证明复印件。 （六）公安、司法部门办理的 1、单位介绍信。

2、公安、司法部门承办人员有效身份证明及身份证明复印件。 3、公安、司法部门承办人员工作证及工作证复印件。

三、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门诊病历和住院病历中的住院志（及住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、护理记录、出院记录。

四、医务处或门诊办公室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

五、病历应在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历材料经申请人核对无误后，住院病人的病历加盖医务处印章，门诊病人应当加盖门诊办公室印章。

六、复印或者复制病历资料，根据市卫生局“京卫物价字[2002]17号文”规定，收取工本费。 

注：1、有效身份证明：指有效期内的身份证或户口本。

2、患者、患者委托的代理人、公安或司法部门办理复印、复制病历资料时需提供患者的住院号及门诊号。

希望对你有帮助。